行为健康治疗共付额清单

所需文件：

• 适用于家庭/个人的最新完整联邦 1040 税表（仅适用于 3 岁及以上的客户）
• 行为健康治疗提供者的治疗计划。
• 有关治疗频率的信息（例如每周 5 天）。 通常是治疗计划的一部分。
• 您的健康保险的福利摘要，包括有关计划年度、共付额或共同保险金额的信息，以及个人自付费用的最高限额。
• 对于有免赔额和共同保险的计划： 健康计划的账单/福利说明的副本，表明行为健康治疗服务收取的免赔额和/或共付额/共同保险

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